בשורה למשפחות לילדים בעלי מומי לב – הרחבת מעגל הזכאים בביטוח הלאומי

בניגוד לילדים הסובלים מבעיות מובהקות כגון חרשות, עיוורון, תסמונת דאון, מחלות נפש ועוד, לא הוגדרו הילדים הסובלים ממומי לב כקבוצה שזכאותה ברורה.

חוסר האחידות גרם לתביעות רבות להידחות, בעיקר לאור העובדה שהוועדות הרפואיות לא מצאו לנכון לזכות ילדים אלו בגמלה לפי סעיפים מותאמים.

רוב התביעות שהתקבלו נגעו לילדים שמקבלים טיפול רפואי מסוים המופיע בתקנות לפי סעיף של 'קבלת טיפול רפואי מיוחד'

עורכת הדין שרונה תגר העוסקת בתביעות ביטוח לאומי מסבירה: ''עד היום היו הילדים הסובלים ממומי לב מולדים או מחלות לב נרכשות מתקשים בקבלת גמלה היות והמחלה עצמה לא היתה מנויה בתקנות הביטוח הלאומי כמחלה מזכה, וכל מקרה היה פתוח לפרשנות".

"לאחרונה, בשיתוף פעולה עם האיגוד לקרדיולוגית ילדים הוגדרו נהלים חדשים לזכאות מתוך הבנה שהגמלה צריכה להיות מבוססת על הערכת העומס הטיפולי הנובע מהמחלה ולאו דווקא מהמחלה עצמה''.

קיים שוני גדול בין הסוגים השונים והרבים של מומי הלב וההשלכות שלהם על תפקודו והתפתחותו של הילד. יותר מכך, הסימנים הקליניים והתפקודיים משתנים גם אצל ילדים הסובלים מאותו סוג של מום לבבי.

במקרים מסוימים קיומו של מום הלב אינו פוגע בהתפתחות התקינה של הילד ובחלק מהמקרים ישנם למום הלב סיבוכים כגון עיכוב התפתחותי, הפרעות קצב, פגיעות נוירולוגיות, דלקות חוזרות בדרכי הנשימה ועוד.

הנהלים החדשים לקביעת הזכאות קובעים כי על הוועדה הרפואית להתייחס מעתה גם להשלכות של המום הלבבי כגון עיכוב התפתחותי מוטורי, הגבלות בביצוע מאמצים גופניים, קיום התקפי קוצר נשימה, קיום הפרעות קצב, העומס הטיפולי הנובע מהצורך בטיפול תרופתי וכדומה.

עורכת הדין שרונה תגר מוסיפה ומבהירה: ''הנהלים החדשים הגדירו עילות ברורות לזכאות ל'השגחה קבועה' (סעיף המזכה ב 50% קצבה) ועילות ברורות לזכאות ל'נוכחות מתמדת' (סעיף המזכה ב 100% קצבה) לעומת קביעות העבר שהתייחסו בעיקר לילדים שנזקקו לטיפולים רפואיים מיוחדים או לעזרת הזולת בביצוע פעולות היסוד".

"המשמעות המעשית היא שגם ילדים שאינם זכאים לפי הסעיף של 'טיפול רפואי מיוחד' שהיה הסעיף העיקרי שבגינו זוכו ילדים אלו בקצבה, יוכלו מעתה לקבל ביתר קלות זכאות בגין 'השגחה', לאחר שהוגדרו הקריטריונים מהם המצבים המחייבים השגחה".

"לצד הבשורה הטובה עבור אותן משפחות יש לזכור שמדובר בתקנות חדשות שהוועדות הרפואיות עדיין לא התמודדו איתן, נכון לנו, עורכי הדין המופעים בוועדות, אתגר לא פשוט, להטמיע פרשנות מרחיבה של הנהלים החדשים לטובת קהל הילדים הסובלים ממומי לב וממחלות לב.''

למרות שמדובר בהנחיה מחייבת לכל הרופאים בוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי, עדין נותר מקום לשיקול דעת קליני של הרופא המעריך.