עליית מדרגה בהתמודדות עם הוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי

מקרים הפתוחים לפרשנות מחייבים עו"ד (צילום: יח"צ)

ההקשחה באה לידי ביטוי, בין השאר, באמצעות פרשנות מחמירה של התקנות.

שאלת הייצוג משמעותית במיוחד כאשר החברות למימוש זכויות מציעות ייעוץ שאינו משפטי, והביטוח הלאומי מעמיד גם את "יד מכוונת" - מקומות שלכאורה אמורים הפונים אליהם לקבל את כל הדרוש להם לצורך הכנתם להתמודדות עם הוועדה הרפואית.

היתרון המרכזי של עורכי הדין כיום הוא העובדה שהם היחידים הרשאים להופיע בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי. להופעה בחדר הוועדה ערך רב ההופך את הייצוג ליתרון משמעותי.

לא להתבלבל! החברות למימוש זכויות אינן רשאיות להציע ייצוג של עו"ד, גם לא בתשלום נפרד שכן על פי תקנות האתיקה של לשכת עורכי הדין בין עו"ד ללקוח חייבת להיות התקשרות ישירה. על עורך הדין לתת את הטיפול המיטבי ללקוח ובכלל זה תכנון התיק, מעקב אחרי קבלת המסמכים הנכונים, תכנון הטענות לוועדה וייצוג. בכל מקרה, ייצוג סתמי בוועדה בלבד לא יהיה איכותי כמו טיפול בתיק מההתחלה כולל תכנון הטענות והתאמת המסמכים הדרושים.

בתשובה לשאלה על כדאיות הייצוג אני עונה כי יש להבחין בין מקרים מובהקים שבהם אין שום צורך בייצוג (ילד חירש, חולה אונקולוגי, סובל מפיגור וכיוצ"ב) לבין מקרים הפתוחים לפרשנות, שבהם הופעת עו"ד בחדר הוועדה יכולה להכריע את התיק.

שני הסיפורים הבאים ימחישו את העניין:

ג' הוא ילד בן 5 הסובל ממחלה הפוגעת בעצם הירך. עקב המחלה, עבר ניתוח מורכב. עוד לפני הניתוח אבל בעיקר לאחריו הוא נדרש לא לבצע שום פעילות ספורטיבית שעלולה לפגוע בעצם המחלימה וכן לבצע טיפולי פיזיוטרפיה אינטנסיביים.

תקנות ילד נכה מאפשרות לילד המקבל שלושה טיפולים רפואיים עקב אותה מחלה לקבל גמלת נכות מלאה. בין הסעיפים ברשימה מעקב במרפאת מומחים, טיפולי פיזיוטרפיה וצורך בהשגחה.

הסעיף קובע מפורשות כי הקטין צריך לקבל פיזיוטרפיה יומיומית עקב מצבו. ג' אכן מקבל טיפולי פיזיוטרפיה יומיומיים שלוש פעמים בשבוע במכון פיזיוטרפיה מוכר ובשאר הימים נדרשים הוריו לתרגל איתו בבית. לשם כך, קיבלו הדרכה מפורטת והם נדרשים להתפנות מכל עיסוקיהם עמנ לתרגל בכל יום שעה לפחות בבית.

לכן ההורים הופתעו ביותר כאשר למרות הצגת מסמכים המעידים על פיזיוטרפיה יומיומית הוועדה דחתה את תביעתם וקבעה כי תרגול בבית לא נחשב כעונה על תנאי הסעיף...

האם יש בינכם מי שראה בישראל מכון פיזיוטרפיה הפתוח שבעה ימים בשבוע?(למעט אולי בבתי חולים במקרי חירום) ולו היה מכון כזה, האם ישנה קופת חולים אחת שתיתן הפניה לשבעה טיפולים במכון כזה? השאלה כמובן רטורית והתשובה שלילית. ונניח שההורים היו מקבלים במכון מוכר טיפולים במשך כל ימי השבוע שישה במספר, הרי אז הוועדה הייתה קובעת כי היות ולא מדובר בשבעה ימים לא מדובר בטיפול יומיומי??

עו"ד המופיע בחדר הוועדה יכול היה לדרוש מהוועדה לתת הסבר לנימוק בעייתי כזה, או להיערך לטעון במפורש כי טיפול כזה אינו בנמצא ואינו אפשרי כלל ולסתום את הגולל מראש על דחיה מסיבה כזו. ההורים, שהיו מצוידים במסמכים טובים לא יכלו ולא היו יכולים להיערך מראש לאפשרות שתביעתם תדחה בנימוק כזה.

במקרה אחר ייצגנו את ש' אברך הסובל מבעיות נפשיות קשות ומחוסר תפקוד מוחלט הנובע מהן. האברך אינו מקבל טיפולים במסגרת קופ"ח ואינו נוטל טיפול תרופתי מסודר כל אלה כחלק מהסימפטומים המאפיינים את מצבו.

הוועדה הרפואית דחתה את תביעתו בטענה כי לא ייתכן שמצבו כה חמור לאור העובדה כי אינו נוטל טיפול תרופתי ואינו נמצא במעקב מסודר. בחדר הוועדה לא ידע האברך להסביר בצורה משכנעת מדוע אינו מצוי במעקב כזה, תוך שהוא נלחץ מאד מהשאלה.

הופעת עו"ד בחדר הוועדה מאפשרת ייצוג אשר כשמו כן הוא, מתן תשובה מספקת לשאלה ע"י עורך דין המייצג את הפונה ומוסמך ורשאי לתת תשובות בשמו ובמקומו. עו"ד מנוסה, יכול לספק הסבר מניח את הדעת ולהסיט את הדיון לשאלה המרכזית כיצד בא לידי ביטוי מצבו הנפשי הקשה של ש' וכיצד מצבו זה משפיע על כושר ההשתכרות והתפקוד שלו.

רבים נדחים משום שחרף מסמכים רפואיים מצוינים שהם מחזיקים בידיהם, וההכנה הטובה שעברו לפני הוועדה - הם אינם מסוגלים להתמודד עם השאלות של הוועדה אשר לעיתים אף נוקטת בגישה המערימה קשיים על הפונה, תוך שהיא מנסה לבדוק את טענתו לאובדן כושר השתכרות.

אכן, לא תמיד ולא כולם זקוקים לעזרה, אולם לאור ריבוי הפונים למוסד לביטוח לאומי כדאי לשקול בכובד ראש האם יש צורך בייצוג וליווי בחדר הוועדה, בכדי למנוע מראש דחייה מצערת.

מאמר זה אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי

כותבת המאמר הינה עורכת דין המתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי
להערות ולפניות – לחץ כאן –

או לפנות למייל:

: stagar.adv@gmail.com