מה היה קורה אילו קופות החולים היו מבקשות מכל פציינט לקיים פגישה ראשונית קצרה להערכת מצבו, שולחות אותו להמתין בביתו לאישור ורק לאחר מספר ימים מאפשרות לו לקבוע תור לרופא שאצלו היה, לשם קבלת טיפול? נשמע לא הגיוני, אולם זה מה שקורה בתחום טיפולי השיניים לילדים על חשבון קופ"ח.
מה באמת קרה ליוזמה המבורכת של סגן שר הבריאות יעקב ליצמן מלפני כשנה, להכליל בסל שירותי הבריאות טיפולי שיניים לילדים עד גיל 8? מסתבר כי למעלה מ-140,000 ילדים קיבלו טיפולי שיניים באמצעות סל הבריאות הציבורי במהלך חצי השנה הראשונה להפעלת הרפורמה. הורים רבים נהנים מהיכולת לספק לילדיהם טיפולי שיניים בלי להכביד על התקציב המשפחתי.
בעקבות הרפורמה של סגן השר ליצמן, כל הילדים עד גיל 8, מקבלים ללא תשלום או בסבסוד: בדיקה תקופתית, ייעוץ, צילומי רנטגן, הסרת אבנית איטום חריצים, סתימות, טיפולי שורש, עקירת וטיפולי עזרה ראשונה.
פרוצדורה בדרך לטיפול
את האפקטיביות של החוק ניתן למדוד לפי הביקוש הרב שיש לרופאי השיניים ובמיוחד אלו המומחים לטיפול בילדים.
ל"כיכר השבת" נודע כי המרפאות מתקשות לעמוד בביקוש והתורים נקבעים לחודשים רחוקים, כאשר קביעת תור דחוף נחשבת למשימה בלתי אפשרית.
לפני מספר חודשים הוחמר המצב עוד יותר, בשל הדרישה של קופות החולים לאשר כל טיפול לפני ביצועו במרפאות חיצוניות.
האם קופות החולים שהחוק נכפה עליהן, מצאו דרך לסרבל את הפרוצדורה? לפי ההוראות שלהן נאלצים ההורים לגשת עם הילד לבדיקה ורק לאחר קבלת אישור חברת הביטוח נקבע תור לטיפול.
בחלק מהמקומות נמסר לנו כי לעתים גם טיפולי עזרה ראשונה לא מתאפשרים ללא אישור הקופה וילד שמגיע עם כאבים נאלץ לסבול עוד כמה ימים עד לטיפול, או לשלם באופן פרטי.
מתקשים לעמוד בלחץ
פנינו אל הרב אהרון אוברלנדר, מנהל מרפאת "מגן אברהם" בירושלים, עם מספר שאלות בנושא. ראשית, מה יהיה עם זמן ההמתנה לרופא ילדים מומחה? "מה לעשות, יש יותר ילדים מרופאים, ועוד מעט כשיכללו בחוק גם ילדים גדולים יותר זה רק יחמיר."
כמה זמן יש את ההוראה לגבי אישור לפני הטיפול בילדים? לדבריו, "מחודש ינואר השנה התשלום מתקבל דרך חברות הביטוח, לדוגמא מבוטחי לאומית באמצעות חברת ´הראל´, מאוחדת זה "הפניקס", זה לא היה כך בהתחלה, כעת זו הנחיה של כל הקופות".
האם מאשרים תוכנית טיפול או כל טיפול בפני עצמו?
"מבצעים תוכנית על כל הפה ושולחים לאישור".
כמה זמן לוקח לקבל אישור? לכמה זמן הוא תקף?
"בדרך כלל ימים ספורים, אך לפעמים יש עומס וזה לוקח יותר זמן, וזה בתוקף עד גיל 8 על פי החוק".
הורים מנוסים יודעים שההליך לוקח יותר משבוע וכמובן אם חלים שינויים, יש צורך באישור חדש. כמו כן, הפרוצדורה תתבצע שוב במקרה של מעבר בין מרפאות גם אם התקבל אישור במרפאה אחרת וכל הזמן הזה הילד ממשיך לסבול את הכאב המיותר.
האם היו מצבים שבהם לא אושרו טיפולים מסויימים?
"בדרך כלל כל הטיפולים מאושרים לביצוע, זה יותר על מנת שיהיה להם מעקב ממוחשב אחרי כל פציינט".
אם הדבר נעשה לשם מעקב מדוע לא יימסר דיווח במקביל לטיפול? לשם מה ימי לימודים ועבודה נוספים הולכים לאיבוד על מזבח הבירוקרטיה? מדוע צריכים הילדים לסבול עוד כמה ימים? נשארנו עם שאלות ללא מענה.
תגובת משרד הבריאות
משרד הבריאות הגיב לתחקיר ב´כיכר השבת´: "הרפורמה בבריאות השן מלווה בלא מעט חידושים. המפקח על קופות החולים במשרד הבריאות קבע קריטריונים של זמינות ונגישות לטיפולי שיניים שהקופות נדרשות לעמוד בהן מאז 1.1.2011 והן אכן עומדות בהן.
"אין מצב שממתינים לטיפול חודשים, הטענה נראית מופרכת מעיקרה שכן כ-500 מרפאות שיניים עומדות לרשות חברי הקופות.
"ככל שיש מקרים פרטניים בהם נקבעו תורים ארוכים מהמותר, המבוטחים מוזמנים להתלונן אצל נציבת קבילות הציבור במשרד לצורך בירור העניין"
עוד נמסר כי עם התקדמות הליך החקיקה בקרוב והשלמת הקמת קופת חולים ייעודית לשיניים, יוכללו בתוכנית גם רופאי השיניים הפרטיים ורופאים באמצעות חברות הביטוח. אולי הם יביאו את המזור לשיניים וגם לתור.