"כלל" תשלם למבוטחת תגמולים למרות הצהרת בריאות חסרה

אילוסטרציה (צילום: שאטרסטוק)

לפני כשש שנים נקלעה האישה לתאונת דרכים וביטוח לאומי קבע לה 15% נכות קבועה בשל פגיעה בעמוד השדרה. בתחילה, האישה אמנם חזרה בשלב מסוים לעבודתה כתועמלנית תרופות אך זמן קצר לאחר מכן עזבה, מכיוון שלטענתה, מגבלותיה הרפואיות לא אפשרו לה להמשיך לעבוד.

חברות הביטוח מסרבות לשלם?

פנו ל-עורך דין תביעות ביטוח

בשלב הזה היא פנתה לחברת הביטוח "כלל" בתביעה לתגמולי ביטוח, בהתאם לפוליסת אבדן כושר העבודה שלה, אך "כלל" סירבה לבקשתה. חברת הביטוח טענה כי המבוטחת הסתירה ממנה שסבלה מבעיות רפואיות שונות ובהן בעיות אורטופדיות, כולסטרול יתר וגידול שפיר במוח.

בהמשך, הגיעו הצדדים להסדר פשרה, לפיו "כלל" תשלם למבוטחת פיצויים על פי הפוליסה הקודמת שלה. מדובר בהפחתה משמעותית תגמולים, שכן בעוד שהפוליסה המאוחרת מזכה אותה ב-75% עד תקרת שכר של 11,733 שקל, הפוליסה הקודמת גוזרת את הפיצויים מתקרת שכר של 2,500 שקל בלבד.

מספר חודשים אחרי החתימה על הפשרה, פנתה האישה לבית משפט השלום בתל אביב, בבקשה שיבטל את הסדר הפשרה ויורה לכלל להמשיך ולשלם לה את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה האחרונה. לטענתה, היא חתמה על הסדר הפשרה תחת לחץ של כלל, שניצלה את מצוקתה, ומבלי שהייתה מודעת לתוצאות מעשיה.

בית המשפט אמנם לא סבר כי המבוטחת הסתירה את מצבה הרפואי בכוונה ואף התרשם כי היא אכן אינה כשירה לחזור לעבודתה, הדורשת מאמץ פיזי הכרוך בעמידה ממושכת והרמת מכשור רפואי.

עם זאת, נקבע כי המבוטחת קיבלה ייעוץ משפטי לפני החתימה על הסכם הפשרה והייתה מודעת לכל פרטיו, כך שלכל היותר מדובר ב"טעות בכדאיות בעסקה" – שאינה מזכה בסעד.

המבוטחת ו"כלל" לא הסכימו עם הקביעות האמורות, והגישו בשנת 2015 ערעורים הדדיים לבית המשפט המחוזי בתל אביב.

המבוטחת עמדה על כך שיש לבטל את הסכם הפשרה משהוכח כי לא רימתה את חברת הביטוח, ואילו כלל התעקשה שהמבוטחת הסתירה את מצבה הרפואי ומחתה על ההחלטה כי המבוטחת אינה כשירה לחזור לעבודה.

לעודד את חברות הביטוח להתפשר

השופטת יהודית שבח אישרה את פסק דינו של בית משפט השלום וקבעה כי "כלל" לא הוכיחה שהאישה ניסתה לרמות אותה.

השופטת הוסיפה ודחתה את טענת חברת הביטוח לפיה הייתה נמנעת מלבטח את האישה לו הייתה מודעת למצבה הרפואי המלא, ובפרט על כך שהתגלה גידול במוחה. לפי השופטת, מקרה של גידול שפיר אינו מצדיק שלילת פוליסה ולכל היותר היה על המבטחת לדרוש פטור מאחריות בנוגע לגידול.

באותה נשימה השופטת החליטה גם לדחות את עמדת המבוטחת ולא סברה שיש לבטל את ההסכם בינה לבין "כלל". השופטת נימקה את מסקנתה באינטרס לעודד סיום מחלוקות בדרכי פשרה. ביטול ההסכם, ציינה השופטת, עלול לגרום לחברות הביטוח שלא לחתור לפשרה עם לקוחותיהן, בעוד שהסדרי פשרה הם רצויים ויש לחזק את מעמדם.

לפיכך, ערעורי הצדדים נדחו, כך ש"כלל" תמשיך לשלם למבוטחת תגמולים בהתאם להסדר הפשרה ובכפוף לבדיקה מתחדשת. השופטים יצחק ענבר ושאול שוחט הצטרפו לפסק הדין.

• ב"כ המערערת: עו"ד דוד פייל ולירון ביבר
• ב"כ המשיבה: עו"ד עילם בורבין

עורכי דין דיני תביעות ביטוח • לפסק הדין לחץ כאן

הכותבת: עורכת דין רונית שאולי-ברנאי עוסקת בתביעות ביטוח

אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

* הכותבת לא ייצגה בתיק

** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.