שני סיפורים מפתיעים לטובה על ביטוח הלאומי

גם אחרי הרבה שנים כל מקרה של הצלחה שמקים את המשפחה על הרגלים - מחזק. כל נכה שזוכה להכרה במצבו האמיתי והקצבה משנה את חייו ואת חיי משפחתו מבחינת האפשרות לקבל עזרה מקצועית וטיפולים רפואיים - מחדד אצלי את תחושת הסיפוק והכוח להמשיך לפעול.

כאחת שלא חוששת לבקר את המערכת ולהצביע על הכשלים הקיימים בה לעיתים, אני רואה חובה לשתף גם בסיפורים משמחים. הכוונה: להאיר את הדרך הנכונה לזכות בקצבת ביטוח לאומי שיכולה להיות משנה חיים.

שינוי סעיף הנכות = 2,500,000 מילון ש"ח

דוד הוא בחור צעיר כבן 25 הסובל מאוטיזם ומבעיות נפשיות קשות. הוריו מטפלים בו במסירות אולם מתקשים מאוד לשאת בנטל הנפשי והכלכלי. אחת הבעיות המוכרות היא העובדה שההורים המתבגרים ממשיכים לטפל בילדים מיוחדים הנזקקים לסיוע צמוד, גם לאחר ששאר הילדים התבגרו ועזבו את הבית. עם השנים תש כוחם של ההורים והם מייחלים לסיוע. סיוע כזה של מטפל, שייטול על עצמו באופן חלקי או קבוע חלק מהמשימות עולה כסף, שלרוב אין ברשות המשפחה. חשוב לדעת כי הכסף יכול להגיע מקצבת שירותים מיוחדים. אלא שקצבה זו יכולה להיות רק למי שסעיף הליקוי הרפואי שלו גבוה מ 60%.

הבעיה המשפטית איתה התמודדנו במקרה של דוד היא העובדה שאין סעיף בתקנות הנכות לאוטיזם אצל מבוגרים ולכן מתאימות הוועדות הרפואיות סעיף מהתחום הפסיכיאטרי, ולעיתים קרובות את הסעיף המקנה 50% נכות בלבד. סעיף זה אמנם מזכה בקצבת נכות מלאה של 2,400 ₪ בחודש אולם אינו מאפשר הגשת תביעה לשירותים מיוחדים, קצבה המיועדת למי שמתקשה לבצע בעצמו את פעולות היסוד, כפי שאכן רבים מהאוטיסטים הבוגרים מתקשים.

האתגר המשפטי היה לשכנע את הוועדה הרפואית במקרה של דוד להתאים לו סעיף ליקוי אחר, גבוה יותר, של 70% , סעיף המתאים למי שמתקשה בפעולות היסוד. חשוב לציין כי הבעיה היא שהתקנות אינן דנות באנשים שסובלים מאוטיזם ולפיכך ההתאמה הנדרשת היתה כפולה: הראשונה, התאמת תקנה פסיכיאטרית למי שסובל מאוטיזם שאינו מצב פסיכיאטרי מובהק, והשנייה, הדרישה להתאים את דרגת הנכות הפסיכיאטרית מתוך סעיפי המשנה שבתקנות, לנכותו של האוטיסט באופן שתואם את נסיבות חייו ואופן תפקודו.

תפקידי בוועדה היה לשכנע את הרופאים לבצע את השינוי הנדרש בסעיף הנכות וברמתו, וכי כל קביעה אחרת עלולה לחסום את דוד מלמצות את זכויותיו ולא יאפשר למשפחה לקבל את העזרה הכספית הנדרשת בכדי לממן מטפל.

במקרים רבים התייחסתי להבדל בין ייצוג מקצועי על ידי עורך דין לבין הופעה עצמאית בוועדות או הופעה עצמאית לאחר הדרכה של אחת החברות למימוש זכויות. אני עדיין סבורה שלא בכל מקרה נדרש טיפול עורך דין בתביעת ביטוח לאומי ועם זאת המקרה של דוד הינו מקרה קלאסי להוכחת הנחיצות והחשיבות של הופעת עורך דין בוועדה.

הוועדה קבלה את הטענות שלנו בענייניו של דוד, והגדילה את אחוזי הנכות הרפואיים באופן שאיפשר הגשת תביעה לשירותים מיוחדים בנוסף לתביעת הנכות.

כיום מקבל דוד כ – 7,500 ₪ לחודש בעבור נכות + שירותים מיוחדים (מלא) במקום 2,400 ₪ לחודש בלבד. עד גיל פנסיה יקבל דוד למעלה מ - 2,500,000 ₪ במצטבר.

הפחד להופיע בפני הוועדה = דחיית קצבה

תהילה בת 28 נשואה ואמא לשלושה ילדים מקסימים, סובלת למרבה הצער מדיכאון אחרי לידה שהתחיל לאחר הלידה הראשונה והתגבר מאוד במהלך הלידות שבאו אחריה. כמו כן, סובלת תהילה מבעיות גב קשות. בין השאר פנתה אלי תהילה משום שלדבריה חששה מאוד להופיע בפני וועדה רפואית.

לעיתים קרובות אני נתקלת באנשים שהצורך להופיע בפני הוועדה הרפואית ולתאר את מצבם, חוסם אותם ומונע מהם למצות את זכויותיהם בביטוח הלאומי.

הצורך לתאר בקול רם מצב רפואי בעייתי, החשש מפני תיוג, החשש שידעו ואפילו החשש מפני ההכרה במצב הבעייתי הכרה הנותנת גושפנקא לבעיה - כל אלה מנעו מתהילה במשך השנים להגיש תביעה לביטוח הלאומי ולממש את זכויותיה. אבל הנטל הפך כבד מנשוא, תהילה התקשתה לטפל בבית ובילדים, והצורך בהגשת תביעה הפך להכרח.

האתגר שעמד בפניי כעורכת הדין שלה היה גדול: לשכנע את תהילה להציג את מצבה האמיתי הקשה בפני הוועדה כולל הצגת המסמכים המתאימים, עניין זה היה קשה במיוחד לאחר שהובהר כי הרופאים אינם צופים שיפור במצבה, והדבר דיכא אותה מאוד.

האתגר הנוסף היה לשכנע את הוועדה הרפואית כי תהילה אכן אינה מסוגלת לתפקד וכי מצבה לא צפוי להשתנות. כלומר, לקבל את הקביעה הרפואית החמורה של הרופאים המטפלים בעניינה של אישה צעירה זו כמי שאיבדה את כושרה לתפקד לצמיתות.

לעיתים קרובות מאוד אחרי היציאה מהוועדה אני שומעת מהאנשים אנחת רווחה וציון מפורש שהליווי על ידי עורך דין הוא שעשה מבחינתם את ההבדל.

מבחינת תהילה, הדבר היה משמעותי במיוחד שכן ההסתגרות והצניעות שמאפיינים אותה לא עמדו לזכותה בעניין זה ואף היו יכולים לפגוע בסיכויה לקבל את הקצבה. הליווי שנסך בה בטחון, ההכוונה וההדרכה שקיבלה מאיתנו, והתיאור המפורט שכלל את ההדגשים המתאימים – כל אלו הצליחו להעביר את התמונה האמיתית והמלאה לוועדה.

בסופו של דבר זוכתה תהילה בנכות רפואית גבוהה ובקצבה בסך 4,400 ₪ לחודש בעבורה ובעובר שניים מילדיה, ובסה"כ למעלה מ 52,000 ₪ בשנה באופן שמאפשר לה כיום לקחת עזרה ולהתרכז בקבלת טיפולים רפואיים לשיפור מצבה.

נתונים לא רשמיים מדברים על סכום של למעלה מ 2 מיליארד שקלים כל שנה שאינם מגיעים לזכאים לקבלת קצבאות ביטוח לאומי עקב אי הגשת התביעות מסיבות שונות או אי הצלחה בניהול התביעה.

2 מיליארד שקלים זהו סכום שיכול לעשות שינוי אדיר בחייהן של משפחות רבות. כיום יותר מתמיד ישנן אפשרויות בחירה בכדי להתייעץ ולהחליט האם להיעזר בעורך דין מקצועי בניהול התביעה, או בגורמים אחרים אם בכלל.

חשיבות ההתייעצות המקדימה עשויה לשנות את המשוואה מזכות לחובה ולהפך.

* מאמר זה אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי.

להערות ולפניות לחץ כאן או במייל: stagar.adv@gmail.com

הכותבת: עו"ד שרונה תגר, עורכת דין המתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי.