אאא

בין אלו הנחשבים ב"מצב סיעודי" וזכאים לתגמולי הביטוח ניתן למצוא בן היתר קבוצות שונות של אנשים:

  1. מבוטחים המתקשים לתפקד מבחינה פיזית באופן עצמאי ונזקקים לסיוע.
  2. מבוטחים המוגדרים "תשושי נפש" לדוגמא חולי אלצהיימר וכו'.
  3. ילדים המאובחנים על הקשת האוטיסטית וזקוקים להשגחה במרבית שעות היממה

לייעוץ בתחום:

עורך דין ביטוח סיעודי

"שיטת המצליח" של חברות הביטוח הסיעודי

שיעור תביעות הסיעוד שנדחות על ידי חברות הביטוח הוא גבוה לאין ערוך. חברות הביטוח נוהגות לנקוט ב"שיטת המצליח" כך שאת מרבית תביעות הסיעוד המגיעות לפתחן, מוצדקות ככל שיהיו, הן בוחרות לדחות, וזאת במטרה שהמבוטחים יוותרו על תביעתם ויבחרו שלא להתמודד מולם, ומתוך מחשבה כי למבוטחים אין את היכולת הכלכלית או הנפשית להיכנס לכל מה שכרוך בהליך משפטי. התנהלות זו היא ללא ספק מקוממת בלשון המעטה.

זאת ועוד, בעת פניה של מבוטח לחברות הביטוח, אלו מחפשות לטמון מלכודות למבוטחים על מנת להתנער מאחריותן כלפיהם ולהימנע מתשלום, וזאת גם כשמדובר במבוטחים שמצבם הסיעודי ברור, ותואם באופן חד משמעי את ההגדרות הקבועות בפוליסה. 

בעת דחיית תביעת סיעוד, מעלות חברות הביטוח שלל נימוקי דחייה, אשר מרביתם מתגלים בסופו של דבר כחסרי בסיס, לרבות טענות בגין סייגים בפוליסה שלטענתן פוטרים אותן מתשלום וזאת שלא בצדק ובחוסר תום לב.

במקרים אחרים, חברות הביטוח לפתע "נזכרות" לערוך בדיקה על עברו הרפואי של המבוטח, ודוחות את התביעה בטענה כי בעת ההצטרפות הפר המבוטח את חובת הגילוי, ולחילופין כי מקרה הביטוח אירע לפני ההתקשרות בפוליסה, וזאת שוב, במרבית המקרים, טענות אלו מנוגדת לפסיקה ואינן נטענות בתום לב.

כך למשל קרה במקרה של ת', שהצטרפה בגיל 81 לפוליסת ביטוח סיעודי. כשמונה שנים לאחר מכן, הפכה לסיעודית והגישה תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולים. חברת הביטוח דחתה את תביעתה וביטלה את הפוליסה בטענה שכבר בעת ההצטרפות לפוליסה הייתה סיעודית והסתירה את מצבה התפקודי האמיתי.

ביהמ"ש קיבל את תביעת הסיעוד וחייב את חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח. נקבע כי אם חברת הביטוח לא טרחה לאמת ולבדוק את הצהרת הבריאות שמילאה המבוטחת בעת ההצטרפות, היא אינה רשאית כעת, לאחר שגבתה מהמבוטחת פרמיות במשך שמונה שנים, לבטל את הפוליסה בטענה שהמבוטחת הפרה את חובת הגילוי.

נימוק דחייה נפוץ נוסף הוא שהמבוטח אינו במצב "סיעודי". בהקשר זה נציין את "שיטת הפיצול" בה נוקטות חברות ביטוח. לפי שיטה זו, החברות מחלקות באופן אסור את הפעולות (הלבשה, רחצה וכו') לתתי פעולות באמצעות הפרדה בין ביצוע הפעולה בפלג גוף עליון לביצוע הפעולה בפלג גוף תחתון.

יוצא מכך שאם מבוטח מסוגל לבצע את הפעולה רק באחד מחלקי הגוף (בדר"כ בפלג גוף עליון), חברת הביטוח מחשיבה אותו כעצמאי. יש לציין כי שיטה זו נאסרה על חברות הביטוח בחוזר המפקחת על הביטוח וגם בפסיקת בית המשפט, אולם למרבה הצער במקרים מסויימים הן ממשיכות לנקוט בשיטה פסולה זו.

כך היה במקרה של ש', גבר כבן 94 שהפך לסיעודי , הוא נזקק לעזרה בכל הפעולות הבסיסיות, אלא שחברת הביטוח דחתה את תביעתו. מומחה מטעמה קבע שהוא מסוגל לבצע פעולות יומיומיות ללא עזרה. למשל, לגבי פעולת הרחצה ציין המומחה כי המבוטח לא מסוגל היה לסבן ולרחוץ את פלג גופו התחתון ולמרות זאת קבע כי הוא עצמאי בפעולת הרחצה (וזאת באמצעות שיטת הפיצול ).

ש' נאלץ להגיש תביעה לבית המשפט. למרבה הצער, ארבעה חודשים לאחר הגשתה הוא נפטר. התביעה התקבלה ונקבע כי חברת הביטוח התנהלה בחוסר תום לב, ולכן ביהמ"ש הטיל עליה גם תשלום ריבית עונשית כפולה מזו הקבועה בדין.

 

עו''ד אורית ברנס. באדיבות המצלם
עו"ד אורית ברנס. באדיבות המצלם
הגדלה

אז איך לנצח במאבק?

אם כן, רבות ומתוחכמות אותן מלכודות בהן נוקטות חברות הביטוח בכדי לקבוע שהמבוטח אינו זכאי לתגמולים. התנהלות שגויה מול חברת הביטוח בשל אי הכרת תנאי הפוליסה והוראות החוק והפסיקה, עלולה להפיל מבוטחים רבים למלכודות הללו.

• עשו לייק לעמוד הפייסבוק של 'כיכר השבת' ותישארו מעודכנים

כל צעד שבו תבחרו לנקוט עשוי להשליך על גורל התביעה. לדוגמא, תכתובות שגויות עשויות לפעול לרעתכם ולהגדיל את הסיכוי שתביעתכם תידחה ואף עלולות לשמש כראיות שיפגעו בהמשך.

להלן מספר עצות להתנהלות נכונה מול חברות הביטוח:

  1. מומלץ לשמור את כל המסמכים הרפואיים שברשותכם, ובכל בדיקה רפואית לקבל מהרופא העתק מסיכום הבדיקה.
  2. מומלץ לקרוא היטב את תנאי הפוליסה.
  3. במקרה של דחיית התביעה ,יש לדרוש מחברת הביטוח מכתב דחייה בכתב.
  4. במידה שנדחתה תביעת הסיעוד שהגשתם, רצוי שלא לפנות בשנית אל חברת הביטוח בטרם התייעצתם עם עורך דין. פנייה חוזרת מאפשרת לחברת הביטוח לשפר את עמדתה ולהוסיף טענות ונימוקים נוספים לדחייתה.
  5. אין לחשוש מהגשת תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח במקרים המתאימים. בית המשפט לרוב פוסק לטובת המבוטחים. במקרים מסוימים, בנוסף לתגמולי הביטוח נפסקים נגד חברות הביטוח גם ריבית עונשית על עיכוב ודחיית ההליכים, ופיצוי על עוגמת נפש.

 אל תוותרו על זכויותיכם.

עורכי דין דיני ביטוח סיעודי

הכותבת: עורכת דין אורית ברנס מייצגת מבוטחים מול חברות הביטוח ומסייעת במימוש זכויות רפואיות מול מוסדות וגופים שונים.

אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

* המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.