קופת חולים כללית קיימו דיון פנימי בשאלה כיצד להצליח להתחמק מלקיים את הוראות החוק ולממן לחולת סרטן במצב קשה תרופה יקרה מחוץ לסל, כך חושף הבוקר העיתון 'ישראל היום'.
על פי הדיווח בעיתון: "התרופה עזרה מאוד לחולה במשך שמונה חודשים, ולכן על הקופה לממן לה אותה לפי הפסיקה המחייבת. הדיון התקיים בוועדה המיוחדת בקופה ("ועדת החריגים"), שדנה בבקשות למימון תרופות מחוץ לסל, ובסופו של דבר, למרות העובדה שהתרופה עזרה מאוד לחולה, החליטה הוועדה שלא לאשר את התרופה, אלא לדרוש מחברות התרופות "רוש", שתרמה את התרופה, להמשיך לממן אותה".
על פי חשיפת 'ישראל היום': "בפרשה החמורה משרד הבריאות כבר מתח השבוע ביקורת נוקבת על כללית, וכי במסגרת התביעה של החולה נגד הקופה, משרד הבריאות קבע כי החלטת ועדת החריגים בכללית שלא לממן את התרופה - התקבלה באופן המנוגד לחוק, הכולל את הפסיקה המחייבת ואת הוראות משרד הבריאות על הדרך החוקית שבה דוחים בקשות למימון לתרופות מחוץ לסל".
האירוע החמור אירע עם קלודין צדוק, חברת קופ"ח כללית, בת 55 מנתניה ואם לארבעה ילדים, אובחנה לפני כשנתיים עם סרטן המעי הגס, אלא שהתרופות והטיפולים שקיבלה לא עצרו את התקדמות המחלה ובהמלצת הרופאה האונקולוגית שלה החלה לקבל טיפול של שלוש תרופות, שהביא לשיפור דרמטי במצבה והכאבים הקשים שמהם סבלה כמעט נעלמו.
"אחת התרופות שצדוק מקבלת, תרופת הזלבוארף" נכתב בחשיפת העיתון: "אמנם כלולה בסל למחלת סרטן העור אבל לא למחלת הסרטן שממנה היא סובלת. עלות התרופה היא כ־20 אלף שקלים בחודש, וצדוק קיבלה את התרופה עד עכשיו במימון מכספה הפרטי, מתרומת חברת "רוש" יצרנית התרופה ומתרומה של עמותת "חברים לרפואה". בעקבות הצלחת הטיפול פנתה לוועדת החריגים בכללית וביקשה לממן את התרופה, ובדיון בפני הוועדה בראשותו של ד"ר ניקי ליברמן, שהתקייים ב־13 בנובמבר 2017, ביקשה צדוק שהוועדה תשקול את בקשתה".
על פי פרוטוקול הדיון, שנחשף הבוקר לראשונה ב'ישראל היום', אמרה בישיבת חברת הוועדה, ההמטולוגית הבכירה פרופ' דינה מיטיס, כי אכן "יש היגיון ביולוגי מאחורי מתן (התרופה), האישה קיבלה את זה שלושה חודשים, זה עזר לה", אולם אז היא שאלה את הוועדה: "איך חומקים פה מטיירו?". פרופ' מיטיס מתכוונת להלכה המשפטית המחייבת את כל קופות החולים לממן לחולה תרופה יקרה מחוץ לסל, כאשר החולה מצליח להוכיח שהתרופה אכן כבר עזרה לו באופן משמעותי, כפי שקרה במקרה של צדוק. על פי הלכה זו, כאשר הקופה מסרבת לממן את התרופה עליה לתת נימוקים כבדי משקל, אבל משרד הבריאות כבר קבע שכללית לא עמדה גם בחובה חוקית זו.
"למרות כל זאת", דיווח רן רזניק בעיתון, "ד"ר ליברמן הודיע בוועדה כי אינו מוכן לממן את מתן התרופה, והוועדה קבעה שחברת התרופות היא שצריכה להמשיך לממן את התרופה. בעקבות זאת פנתה לפני שבוע צדוק באמצעות עו"ד יעל פרידל בתביעה נגד כללית לבית הדין לעבודה בתל אביב, וכללית הגיבה כי את התרופה צריכה להמשיך לממן חברת התרופות. אלא שאתמול, בעקבות בקשת התגובה של "ישראל היום", הודיעה הקופה כי "לפנים משורת הדין" תממן לצדוק את התרופה עד להכרעה בתביעה. אין זו הפעם הראשונה שעולות טענות קשות על ועדת החריגים בכללית, כפי שכבר נחשף בתחקיר מוסף "שישבת" שפורסם במאי 2017".
מכללית נמסר רק בתגובה כי "ועדת החריגים עושה עבודתה נאמנה, וכל מקרה נבחן במקצועיות ובמלוא כובד הראש המתבקש".