אאא

על פי הנתונים שהתפרסמו לאחרונה ע"י קופ"ח מכבי, שיעור המאובחנים כאוטיסטים מקרב הילדים זינק ב־169% בתוך עשור בין השנים 2017-2007.  בקרב בנים העלייה דרמטית מאוד בשיעור של 177% לעומת 136% אצל בנות. בעוד המומחים מזהירים: העלייה לא הגיעה לשיאה"

מהנתונים עולה, כי אחד מכל 48 בנים אובחן עם אוטיזם, לעומת אחד מ־133 לפני עשר שנים - הפרש של 177%.  גם בקרב הבנות, שבהן לאורך השנים נצפו פחות אבחוני אוטיזם, הנסיקה משמעותית מאוד - 1 מכל 222, לעומת 1 מתוך 526 בנות ב־2007 - זינוק של 136%.

הנתונים מבוססים על בחינה פרטנית של כל תיקי האבחונים שנעשו בקופת החולים באותו טווח שנים. הנתונים מפתיעים במיוחד, משום שבשנים האחרונות הוחמרו הקריטריונים להגדרת אוטיזם. גם תהליך האבחון השתנה, ובנוסף לחוות דעת של מומחה נדרשת גם בדיקה של פסיכולוגית התפתחותית. 

שני התהליכים האלו היו צפויים להראות ירידה במספר המאובחנים, אך הנתונים בפועל מראים מגמה הפוכה. נתון בעייתי נוסף נוגע למימוש הזכאות לקצבאות בביטוח הלאומי לאותם ילדים.

נהוג לחשוב שיש הבדל של ממש בין מי שסובל ממצב רפואי גופני או נפשי שבוודאות מזכה בקצבת ביטוח לאומי, לבין מי שמצבו אינו חד משמעי. נהוג גם להניח כי מי שמוגדר כאוטיסט ילד או מבוגר – יהיה זכאי לקצבת ביטוח לאומי במלואה אולם למרבה הצער, מדובר בהנחה לא נכונה. לא כל המאובחנים על הרצף האוטיסטי יקבלו קצבת ביטוח לאומי כילדים, ורבים יותר לא יקבלו קצבה כמבוגרים כאשר המבחן עובר להיות מבחן של אובדן כושר עבודה.

אצל ילדים דורש המוסד לביטוח לאומי להמציא אישור רופא על אבחון רפואי מפסיכיאטר ילדים ונוער או מנוירולוג או מרופא התפתחותי ובנוסף אבחון פסיכולוגי מפסיכולוג התפתחותי/ קליני/ שיקומי/ חינוכי ובו שימוש במבחן פסיכולוגי מותאם לגיל הילד. כמו כן דורש הביטוח הלאומי  דו"ח המפרט את הכלי שבו בוצע האבחון.

אלא שבכך לא תמו תלאות ההורים שכן הביטוח הלאומי יכול שלא לקבל את האיבחון שהוצג בפניו ולדחות את הדרישה להכיר בילד כאוטיסט. גם כאשר הילד לומד במסגרת המיועדת לילדים המאובחנים על הרצף ואפילו אם משרד הרווחה מכיר בו כאוטיסט אין הדבר מחייב את ביטוח לאומי.

לכן צריך לשים לב למספר "מוקשים": האם האיבחון חד משמעי או מותיר מקום לספק? האם האיבחון נערך בגיל מאוחר יחסית באופן שיכול לעורר ספק באבחנה? האם היה חשד קודם לאיבחון ללקות אחרת שנשללה? – על כל אלה כדאי לקבל ייעוץ כדי לדעת מהי הדרך הטובה ביותר להציג את המקרה בפני הביטוח הלאומי בכדי לזכות בקצבה.

המומחים עשויים לחלק את בעלי תסמונות הספקטרום האוטיסטי לבעלי תפקוד גבוה או נמוך לפי שלוש דרכים שונות. יש המחלקים את האוטיסטים למתפקדים גבוה או נמוך על פי ה-IQ שלהם, יש המחלקים לפי חומרת התסמינים של האוטיזם עצמו ויש המחלקים על פי היכולת להסתדר בחיים. אלה המחלקים לפי היכולת להסתדר בחיים עשויים להחשיב אדם שיש לו IQ גבוה וגם סימפטומים קשים של אוטיזם כבעל תפקוד דומה לזה של אדם שיש לו IQ נמוך וסימפטומים קלים של אוטיזם. אצל מבוגרים המצב מסובך עוד יותר. למרבה הצער, אין סעיף ליקוי ייעודי לאוטיזם ולכן הקביעה נעשית לפי התקנות המתאימות לחולי נפש. הדבר מעורר מספר בעיות:

ראשית, הואיל ומראש, מדובר על תקנות שאינן תואמות את הליקוי ישנה נטייה לקבוע סעיף ליקוי של 40% שהינו הסעיף השכיח ולזכות את הפונה ב100% קצבה. אלא שקביעה זו מקפחת אותו מלזכות בקצבת שירותים מיוחדים שהיא קצבה נוספת שיכולה להצטרף לקצבת הבסיס במקרה של קושי בתפקודי היסוד ואותה מקבל רק מי שזכאי ל60% רפואי מינימום.  הכוונה נכונה ועמידה על קביעת סעיף מתאים יותר יכולה לזכות ב60% רפואי שהוא הרף הנדרש לקבלת קצבאות נוספות. 

שנית, הואיל וקביעת הזכאות לקצבה נעשית לפי אובדן הכושר ולא לפי הנכות הרפואית, אוטיסטים בתפקוד "גבוה" יכולים להיחשב למי שלא איבדו את כושר העבודה שלהם או איבדו אותו רק באופן חלקי. הכוונה נכונה יכולה להתגבר על מכשול זה.

חשוב לומר, תפקוד "גבוה" ו-"נמוך" הם מושגים יחסיים. לעיתים קרובות, "אוטיסט בתפקוד גבוה" מתואר כאדם הלוקה באוטיזם המתפקד באופן טוב יותר מאוטיסטים אחרים ולא אדם המתפקד היטב ביחס לאוכלוסייה הכללית. לכן תמיד כדאי להתייעץ לפני הצגת המקרה בפני המוסד לביטוח לאומי בכדי לדעת כיצד נכון להציג את הפונה בפני הוועדה הרפואית ובכך למקסם את הזכויות המגיעות לו.

מאמר זה אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי

כותבת המאמר הינה עורכת דין המתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי
להערות ולפניות – לחץ כאן –  

או לפנות למייל:

: stagar.adv@gmail.com