א.מ מאלעד הוא בחור חייכן ולבבי הסובל מאוטיזם וממחלת נפש הבאה לידי ביטוי בעיקר בהתנתקויות תכופות מהמציאות וחוסר היכולת להבחין בין טוב ורע. משפחתו פנתה למוסד לביטוח לאומי וזוכתה בקצבת נכות מלאה בשיעור של 3,000 ₪ אולם מחוסר ידיעה של מכלול הזכויות נמנעה במשך שנים מלקבל קצבת שירותים מיוחדים שהייתה יכולה להכפיל את סכום הקצבה!
הבעיה היא שהדרך לקבלת קצבת נכות מקסימאלית דורשת לעיתים מיומנות שאין למשפחה. בכל הנוגע לאוטיסטים מבוגרים ישנו הבדל של ממש בין סעיפי הנכות שיכולים לזכות בקצבה מלאה ובנוסף בזכויות כגון שירותים מיוחדים מה שיכול להכפיל את סכום הקצבה, לבין סעיפים שימנעו קבלת הסכומים הגבוהים הללו. רק עו"ד מנוסה הבקיא בחוק ובפסיקה יכול לסייע לקבל את הסעיף שייתן יותר.
הדבר נובע בעיקר מכך שאין סעיף ייעודי לבוגרים עם אוטיזם (גיל 18 ושלושה חודשים ומעלה), ולכן הזכאות לנכות הרפואית נגזרת מסעיפים 33 ו- 34 לספר הליקויים, תחת הכותרת “פרק רביעי: מחלות נפש, תגובות והפרעות נפשיות”. המבחנים בסעיפים שלעיל, הינם בעלי אופי תפקודי, למעט מקרה בו הגמלה נקבעת על סמך קריטריון של מוגבלות שכלית התפתחותית, שאז דרגת הנכות נקבעת על פי מנת המשכל.
א.מ סובל כאמור גם מאוטיזם וגם מבעיות נפשיות המונעות ממנו להיות כשיר לקבל החלטות, הוא לומד בישיבה מיוחדת ונזקק לעזרה וסיוע כמעט בכל היבטי התפקוד היומיומי. התנהגותו המנותקת מסוכנת לעצמו ולסביבה ולכן מונה אביו כאפוטרופוס. כל אלה לא הספיקו לו עמ"נ להיות זכאי ליותר מ100% קצבה בביטוח הלאומי.
הוועדה הרפואית בחרה להתאים לו סעיף ליקוי נפשי המקנה לו, 50% נכות בלבד. אמנם נקבעו לו 100% אי כושר השתכרות, קביעה המזכה אותו בקצבת נכות מלאה אולם הבחירה בסעיף זה מקפחת ו חוסמת אותו מלקבל את הזכויות המגיעות לו במסגרת התביעה לשירותים מיוחדים.
בערעור ביקשנו להוכיח שעקב מאפייני התנהגותו יש לקבוע שהסעיף המתאים הוא סעיף אחר לחלוטין שאחד ממאפיינו הוא התלות בעזרת הזולת. לטענתינו, הצורך בעזרת הזולת הינו צורך מרכזי ומשמעותי בהתנהגותו יותר ממאפיינים אחרים ולכן מתאים יותר לבחור בסעיף אחר מרשימת הסעיפים. נכון אמנם שהסעיף שנבחר כלל הגדרה רחבה יותר מהצורך בעזרת הזולת ועוסק גם באפשרות לאישפוז או הצורך באישפוז אולם עין מיומנת תבחין כי מדובר בסעיף חלופי ולכן ניתן היה לטעון בעניינו כי הסעיף אכן מתאים למצבו.
הדרך לא הייתה קלה. הוועדה לעררים נענתה לדרישה ושינתה את סעיף הליקוי מ50% ל60%. השינוי המיוחל גרם לכך שכעת ניתן היה להגיש בעניינו תביעה לשירותים מיוחדים. תביעה זו עוסקת בקושי התפקודי ביחס לפעולות בסיסיות כגון לבוש, אכילה, רחצה וכד'.
חשוב לציין כי גם אם בתפקודי היסוד הללו המוגבלות היא לא יותר מבינונית הרי שבשנים האחרונות עם שינוי והרחבת התפקודים הנמדדים בתביעה זו נבחנים גם תפקודים כגון היכולת לערוך קניות, ליטול טיפול תרופתי, לבצע אחזקת הבית, להתנהל מול מוסדות כפיים כגון בנקים ובכל אלה – תפקודם של אוטיסטים בוגרים לקוי בד"כ.
חשוב לזכור כי אוטיסטים בוגרים שאינם מתגוררים בבית אלא בדיור מוגן או במוסד אינם זכאים לקצבת שירותים מיוחדים! שכן המדינה ממנת את שהותם במסגרת המוגנת ואין כפל קצבאות.
בחירה בסעיף הנכון יכולה לעשות את ההבדל בין קצבה בשיעור 3,000 ₪ לקצבה הגבוהה מ5,000 ₪, מידע כזה מצוי בדרך כלל רק אצל עורכי הדין אשר בנוסף לידיעה יכולים להופיע בוועדה ולפעול לשכנע אותה לבחור בסעיף אחר המקנה זכאויות נוספות. ההופעה בוועדה הרפואית היא משמעותית ביותר במקרים כגון אלה של א.מ. מאלעד שזכה בייצוג הולם בוועדה והקצבה החודשית שלו גדלה באלפי שקלים.
מאמר זה אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי
כותבת המאמר הינה עורכת דין המתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי
להערות ולפניות – לחץ כאן –
או לפנות למייל:
הצגת כל התגובות