שנה וחצי אחרי אסון הכרמל הקשה, בו נהרגו 44 בני-אדם, יוצא-לאור הדו"ח החריף של מבקר המדינה מיכה לינדרשטראוס, המטיל את האחריות על הדרג הפוליטי והמקצועי גם יחד.
"ממצאי הביקורת על השרפה בכרמל, שפורטו בדוח נרחב ומקיף זה, מעלים ליקויים, כשלים ומחדלים חמורים הנוגעים למערך הכבאות וההצלה, למשטרת ישראל, לשירות בתי הסוהר וכן לגורמים נוספים הנוגעים לכיבוי ולמניעת שרפות בהיקף נרחב, ובהם רשויות מקומיות, הרשות לשמירת הטבע והגנים ומערכת הביטחון", כותב המבקר בפתח הדו"ח.
"הליקויים והכשלים החמורים שנמצאו והמחדלים שנחשפו כאן נוגעים להיערכות המוקדמת של הכוחות ולפעולות שננקטו מיד לאחר פרוץ השרפה ובמהלך יומה הראשון, כמו גם לליקויים כבדי משקל בסדרי הפיקוד והשליטה של הארגונים הנזכרים וליכולת התיאום ושיתוף הפעולה ביניהם בעת אירוע כזה".
עוד כותב המבקר: "44 אישה ואיש, ונער ביניהם, כולם "מלח הארץ", נספו בדלקה ענקית בכרמל. 44 משפחות שכולות שעולמן חרב עליהן, השואלות למה? מדוע לא נמנע מבעוד מועד מאוטובוס הצוערים לעלות לכיוון כלא דמון, כאשר הסכנה המרחפת על מי שעולה בכביש מכלא הכרמל לכיוון כלא דמון הייתה חייבת להיות ברורה לכול, בשל ענני העשן הכבד ולהבות האש הענקיות, שנראו גם למרחקים; ולא פחות חשוב - על אף מידע שכבר היה בידי הגורמים המקצועיים או היה אמור להיות בידיהם באותה עת?
"האם פעלו מפקדי המשטרה בעת השרפה כפי שהיו חייבים לנהוג על פי הפקודות? האם פעלו מפקדי שב"ס כפי שהיו אמורים לפעול כשיצאו לחלץ את אסירי כלא דמון? כיצד פעלו אמצעי הקשר בין הכוחות השונים בשטח? האם היה מערך הכבאות וההצלה ערוך ומוכן באופן ראוי בעת פרוץ השרפה? השאלות קשות, ולא לכולן נמצא מענה מניח את הדעת.
שאלה מרכזית שעסקנו בה היא שאלת האחריות לדברים ומי נושא בה: באוקטובר 2009, כשנה וחודשיים לפני השרפה, חסרו לטענת נציב כבאות והצלה, 200 כבאים בשל חוסר תקציב. באותה עת חסרו 130 רכבי כיבוי, ורכבי הכיבוי שהיו בפעילות לא רועננו כמקובל. גם זאת: לא הייתה מערכת מחשוב כנדרש. מלאי החירום של החומרים מעכבי הבערה היה בעת האירוע 10% בלבד מהמלאי הנדרש.
"ניתן להמחשה פירוט קצר בעניין זה, המצביע, בסופו של יום, על המחדלים החמורים שהעלנו בבדיקתנו בנושא זה:
על פי המדיניות של הקרן לכוננות וסיוע בכיבוי אש מהאוויר של שרפות ביערות, בשמורות טבע, בשטחים פתוחים, ביעדים אסטרטגיים לאומיים וביישובים בפריפריה, המלאי השוטף של החומרים מעכבי הבערה צריך לכלול 250 טון ומלאי החירום 200 טון. אף על פי כן, ביום פרוץ השרפה, 2.12.10, היו במלאי הכולל של חומרים מעכבי הבערה של מדינת ישראל 20 טון בלבד. הייתכן? 20 טון לעומת מאות טונות של חומרים כימיים המסייעים בדיכוי האש?
"מי אחראי לכך שמספרם של הכבאים בארץ הוא כרבע ממספרם של כבאים מקצועיים בעולם המערבי במדינות שמספר תושביהן דומה? מספר רכבי הכיבוי בישראל לנפש הוא כרבע ממספרם בארצות שונות בחו"ל. מספר המנופים והסולמות לנפש בישראל הוא כמחצית בלבד ממספרם בחו"ל".
המבקר מבהיר, בטרם מטיל את האחריות על שר הפנים אלי ישי ושר האוצר יובל שטייניץ: "יודגש כבר בשלב זה, כי אין אנו טוענים ששר האוצר או שר הפנים אשמים חלילה במותם של 44 קרבנות השרפה הנוראה בכרמל. טענה זו אסור באיסור חמור לטעון, כי אין בה כל ממש. אכן, היו כאן מחדלים קשים מאוד של גורמים שונים שנבדקו על ידינו. שר הפנים הגדיר את המצב פעמים מספר כ'קטסטרופה', והוא, כידוע, השר הממונה על נושא הכיבוי וההצלה.
אסון הכרמל
"שר האוצר סבר, בפרשה זו, כי תפקידו הייחודי הוא לשמור על מסגרת התקציב, וכי תוספת תקציב ללא רפורמה כמוה כבזבוז כספי ציבור. השר שואל, האם עליו להיות אחראי לכל חסר תקציבי בכל משרד ממשלתי, אם תתעוררנה בעיות דומות; שר האוצר סבור כי תפקידו, כחבר ממשלה, שונה במהותו מתפקידם של שרים אחרים, באשר תפקידו הוא לשמור על המסגרת התקציבית והכלכלית כנגד הדרישות והלחצים המופנים מכל עבר, מוצדקות ככל שתהיינה. הוא בגדר "מתאם" ו"שומר סף" בלבד, היושב על "ברזי התקציב" ומונע חריגות מן התקציב שאושר על-ידי הממשלה והכנסת.
"אני בטוח כי שר האוצר, חבר בכיר בממשלה ובכלל זה בקבינט הביטחוני, ידע היטב כי מערך הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי החירום מצילי החיים המשמעותיים ביותר של המדינה. הסכנות הנשקפות למדינת ישראל בתחום זה הן כבדות משקל ומציאותיות מאוד. אין הערכת מצב ביטחונית כוללת שבה לא יעלה על סדר היום נושא הכיבוי וההצלה. אין זה "גורם נוסף" במגוון הגורמים המרכיבים את נושאי הביטחון הלאומי. זהו גורם מרכזי וראשון במעלה להגנה על המדינה ואזרחיה בעורף ובחזית בעת מבחן. מחדלים בנושא זה מסכנים, ללא צל של ספק, את ביטחוננו והגנתנו. יודגש כי במלחמה באש, מערכות הסיוע הכיבוי והצלת חיי אדם הן הא"ב של קרבות הקיום של תושבי המדינה בעת חירום.
"השימוש במונח "מלחמה" לציון המאבק באש המתפשטת משקף נכונה את גודלו ועוצמתו של האויב הזה, הקם עלינו, כמו במקרה השרפה הענקית הכרמל. הוא משקף גם את העובדה שהמוכנות לכיבוי השרפה יכולה לשמש משל למוכנות המדינה לאירועי אסון המוני כמו גם למצב חירום לאומי.
"שרפות ענק, הסבירות לפריצתן גבוהה ביותר, ובתנאי מזג האוויר והיובש הממושך, בלי אמצעי כיבוי נאותים, ובעיקר ללא התקציבים הנדרשים, יש בכוחן להביא לאסונות קשים שיעלו בחיי אדם. מכאן שפעילות מערך הכיבוי אינה ניתנת להשוואה עם פעילותם השוטפת של משרדי הממשלה בדרך כלל בעת רגיעה, תהא חשיבותה אשר תהא - ושוב: בעת מלחמה, עת חירום, באש המתפשטת ומתעצמת עסקינן.
"אין מחלוקת כי שירותי הכבאות וההצלה, המופקדים על כיבוי דלקות ועל משימות של חילוץ והצלה, הם חוליה חיונית וייחודית בשרשרת הגופים המופקדים בעת שגרה ובעת חירום על הצלת נפשות ועל טיפול בנפגעים בעורף. אף על פי כן, מצב שירותי הכבאות וההצלה החמיר מאז מלחמת לבנון השנייה. לנוכח המצב החמור, שהיה גלוי לראש הממשלה, לשר האוצר, לשר הפנים ולשר לביטחון הפנים ובוודאי לממשלה כולה - מצב של סכנת קריסה בגין העומס הצפוי להיות מוטל עליהם לעת חירום כאשר תושבים רבים יימצאו בסכנת חיים ממשית - היה צורך לתמוך במתן תקציבים לצרכים מידיים הנדרשים לשעת חירום, להצטיידות ולשדרוג, ללא התניה ברפורמה ושינוי מבני - שאף שהם חשובים וחיוניים כשלעצמם, ויש לממשם, הם תהליכים ארוכים וממושכים יותר.
"מבחנה הגדול של המנהיגות הוא בראיית המציאות הניצבת מול עיניה וקביעת דרכי פעולה נכונות והולמות למציאות זו בזמן אמת. הערכה לא נכונה של המציאות מסיטה את המנהיגות מדרך המלך אל עבר דרכים צדדיות ובמורד הדרך. אסור להגיע למצב שקיומה וביצועה של הרפורמה יהיה בגדר תנאי בל יעבור לדרישות להצטיידות ולשדרוג שוטפים של שירותי הכבאות וההצלה.
"כישלונם של המשטרה, של שירות בתי הסוהר, של מערך הכבאות וההצלה ושל גורמים נוספים שמנינו בהרחבה ובעומק בבדיקה זו, כמו גם כישלונם של משרד האוצר ומשרד הפנים ומחדלם כאן, הוא משמעותי, יסודי ורציני. פגיעתם הייתה קשה ביותר. מכאן שחובה להפיק מיד לקחים מתאימים לגבי העתיד. מי ייתן ומחיר אבדן החיים ששילמו 44 צעירות וצעירים, בראשית דרכם בחיים, יתרום למניעת אסונות דומים בעתיד. הפקת לקחים מן המקרה ויישומם באופן מידי הם בגדר נחמה פורתא.
"מכל מקום, אסור שהכלל יהיה "הכלבים נובחים והשיירה עוברת". נוכח השרפה הנוראה בכרמל לא תוכל השיירה לעבור. העין הציבורית תהיה חייבת להישאר פקוחה ולגלות כי כל פסיפס ממצאי הביקורת בפרשה זו נמצא על שולחן הניתוחים, בכל עת, עד תיקון אחרון הליקויים".
השר אלי ישי
"ניתוח הפעולות של השר ישי בתקופת כהונתו הנוכחית מעלה, שהוא אכן נקט פעולות על מנת לפתור חלק מהבעיות הנוגעות לבניין הכוח של מערך הכבאות, אולם הוא התמקד אך ורק בהשגת המשאבים הנדרשים לשם כך ובעיקר לצורך גיוס כוח אדם ולהצטיידות, ולא עמד על מרכיבים אחרים הכרחיים כמו מידת כשירותו המבצעית של המערך, ובכלל זה - מוכנות לאירועים חריגים, הכשרות, אימונים ותרגילים של כוחות הכיבוי; על פי גישת השר ישי, לשם הבראת מערך הכבאות נדרש פיתרון כולל ומושלם אשר מותנה רק בכך שהממשלה תחליט להקצות לכך תקציב תוספתי בהיקף ניכר.
"בהתאם לגישתו, פנה השר ישי, בעניין זה, כמה וכמה פעמים לראש הממשלה ולמנכ"ל משרדו ואף יזם דיון עמם שבו השתתף גם שר האוצר. השר ישי, כמו הנציב, שב והעלה את דרישותיו לתכנית כוללת שבה יש להקצות משאבים לכל המרכיבים: תכניתו כללה דרישה לתוספות עתירות תקציב - מאות מיליוני ש"ח, להצטיידות רחבת היקף ולגיוס מאות כבאים חדשים. זהו פיתרון שהוא בבחינת "הכול או לא כלום". אולם, עד מאי 2010, השר לא פעל להבחנה בין הצרכים לשיפור מוכנותו של המערך בטווח הארוך במסגרת התכנית הכוללת האמורה ובין הצרכים המידיים שמענה להם עשוי היה לשקם את המערך כבר בטווח הקצר - בייחוד להגביר את כשירותו המבצעית ולשפר את יכולות הפיקוד והשליטה שלו; מדובר בפעולות הכרוכות בהשקעת משאבים קטנה בהרבה יחסית לתוכנית הכוללת. אולם, עוד לפני מאי 2010 וכן בתקופה שאחריה, השר לא גילה נכונות לבחון אפשרות לאתר מקורות מימון מתוך משאביו הפנים-משרדיים, למימון לפחות לחלק מהצרכים הדחופים שבדרישותיו התקציביות והוא גם לא הציע תכנית למימון משותף מתוך תקציבי משרדו ומתקציבי משרד האוצר.
"השר גם לא דרש מהכפופים לו לקיים עבודת מטה משולבת עם נציגי משרד האוצר על מנת לדון בעניינים אלו ולנסות להגיע לכלל תוכנית המוסכמת על שני הצדדים. לדעת משרד מבקר המדינה היה על שר הפנים להתעדכן באופן שוטף בנוגע להתקדמות בטיפול של דרגי העבודה, להתערב בנושא כאשר נדרש ולהטיל את מלוא כובד משקלו ומעמדו הרם בממשלה כדי לקבל הכרעה בעניינן של המחלוקות שלא יושבו על ידי דרגים נמוכים יותר. מהמסמכים שהומצאו לביקורת לא נמצא גם שהשר ישי יזם פגישת עבודה שלו עם שר האוצר על מנת לקדם את התהליך. יודגש באשר לכך - כי דברים אלו, בנוגע לייזום עבודת מטה משותפת ודיאלוג בין השרים, מופנים גם לשר האוצר ולמשרדו והם מפורטים ומודגשים בהמשך.
"בסופו של דבר, רק לאחר שנציגי משרד מבקר המדינה הבהירו בפני השר ישי, בתחילת מאי 2010, את חומרת הליקויים שנמצאו בביקורת שנעשתה באותה עת ולאחר שהתקיים דיון בנושא עם מנכ"ל משרד ראש הממשלה, הביאה פעילותו של שר הפנים, ב-4.7.10, כ-15 חודשים לאחר שהוא התמנה לתפקיד, לקבלת החלטת ממשלה (מס' 1904) ולפיה יוקצו 100 מיליון ש"ח לטובת המערך מתקציבי משרד הפנים, הרשויות המקומיות ומשרד האוצר.
"מתוך המסמכים שהומצאו במהלך הביקורת הנוכחית עלה כי אף ששר הפנים, מר אליהו ישי, היה ער לכך שבמערך הכבאות יש מחסור ממשי בציוד ובכוח אדם ואף מחסור באמצעים לפיקוד ושליטה כמו: היעדר יחידת מבצעים, היעדר מערכת מחשוב ואי-התאמה של מערכת הקשר הארגונית לצרכים שעליה למלא, הוא לא ירד לעומק הנושא; הוא לא התעניין בנושא זה ולא יזם דיונים שבהם מנכ"ל משרד הפנים והנציב יציגו לו את התפיסה האסטרטגית של מערך הכבאות, את הסיכונים שעל המערך להיערך להם, את אופן היערכותו ומידת מוכנותו והיערכותו המבצעית לאותם סיכונים, בייחוד בכל הנוגע לאירועי שרפות שעלולות להתפשט עד לכדי סיכון ממשי לחיי אדם ולרכוש.
"לדעת משרד מבקר המדינה, כיוון שמערך הכבאות הוא חלק ממרכיבי החירום של מדינת ישראל, אשר מטרתם לתת הגנה ראויה לכלל הציבור, היה על השר ישי לדרוש שתוצג לפניו התכנית להשתלבות המתוכננת של המערך במערכת ארגוני החירום של מדינת ישראל. כמו כן היה עליו לדרוש שיוצגו בפניו הלקחים הנוגעים למערך אשר הופקו ממלחמת לבנון השנייה ומהתרגילים המשולבים של כוחות החירום "נקודת מפנה" - תרגילים שהממשלה כולה הייתה ערה להם ורבים ממשרדיה ובהם משרד הפנים, אף השתתפו בהם. צורך זה מתחדד במיוחד לנוכח העובדה שהשר היה ער למגבלות ולבעיות, שמקורן בכך שהמערך מבוזר ופועל ללא מטה פיקוד ושליטה מרכזי, ודווקא בשל כך היה על המערך לגבש במסגרת הקיים, תפיסה של פיקוד ושליטה. השר לא השכיל לדרוש שתפיסה זו תוצג לפניו, ולכן נבצר ממנו לזהות את אותם חוסרים שאילו הושלמו היה ביכולתם לשפר את היכולת המבצעית של מערך הכבאות גם נוכח החוסר בציוד ובכוח אדם.
"היעדר ירידה לעומקם של הדברים בא לידי ביטוי גם בסוגיית הכיבוי האווירי. כזכור, בתקופת כהונתו הקודמת של שר הפנים אליהו ישי, בשנת 2002, הוא התנגד להחלטה להפסיק את הפעלת מסוקי היסעור של חיל האוויר בכיבוי שרפות יער; אולם מאז התמנה באפריל 2009 לתפקיד זה שנית, הוא לא עסק בכך ולא עמד על מידת המוכנות של הכיבוי האווירי כדי שזה ימלא את ייעודו. היעדר עשייה וחוסר העמקה זה של השר בעייתיים במיוחד נוכח ההבנה כי נבצר ממערך הכבאות, במצבו כפי שתואר, להתמודד כראוי עם שרפות בהיקף גדול, וכי רק באמצעות כיבוי מהאוויר ניתן לחפות על הבעיות הקיימות של מערך הכיבוי הקרקעי. הוא לא השכיל לדרוש מהנציב להציג את מצב מערך הכיבוי האווירי ואת מגבלות מוכנותו ולא קיים דיון בעניין זה, שבו יידונו הנושאים האמורים ותיקבע המסגרת התקציבית ההולמת לפעילותו.
"לדעת משרד מבקר המדינה, עמדת שר הפנים בשאלת האחריות למערך הכבאות משקפת גישה ולפיה אף שעל פי החוק שר הפנים הוא שמופקד על חוק הכבאות , ובכלל זה על הסדרת פעילותן של רשויות הכבאות, הרי שהאחריות עצמה לתפעול התקין של המערך מוטלת, לתפיסתו, על אחרים; אחריותו מסתכמת בקביעת מדיניות, בהשגת משאבים ובהקצאתם, בממשק עם גורמי ממשל, בקביעת תקנות ופיקוח ובקרה. נוסף על כך, כפי שציין השר, הוא סבור שיש לו "נגיעה" לעניין ההיערכות והמוכנות של מערך הכבאות. עולה מתוך הסברי השר שאף לשיטתו, תפקידו של השר - כולל אחריות לפיקוח ולבקרה על מערך הכבאות אך גם אחריות להיערכותו ולמוכנותו; אולם מהשתלשלות העניינים עולה כי בפועל השר לא מילא את תפקידו זה. טענותיו של השר יש בהן משום "גלגול האחריות" ממנו לאחרים - לדרג המיניסטריאלי או לדרג הפקידותי - אלו טענות לא ראויות ויש בהן התנערות מאחריות.
"עם זאת, יש לציין לזכותו של שר הפנים מר ישי, כי הוא אכן הצליח במקום בו אחרים לא הצליחו - להביא את מצוקת מערך הכבאות לדיון אצל ראש הממשלה ולקבל החלטת ממשלה בדבר מתן תוספת תקציבית בת 100 מליון ש"ח להשלמת חוסרים מהותיים בתקציב מערך הכבאות. רק לאחר מכן, אסון השרפה הטרגי בכרמל דרבן את הממשלה להחליט, כי תינתן עוד תוספת תקציבית נכבדה למערך הכבאות, תוקם טייסת כיבוי אש מהאוויר וכי יגובש תזכיר לחוק חדש שיסב את מערך הכבאות לרשות לאומית.
"שר הפנים אחריות כוללת למערך הכבאות מתוקף אחריותו ליישום חוק הכבאות; כשר הפנים, השר ישי הוא חבר בכיר בממשלה ובכלל זה בקבינט הביטחוני; השר ידע על הבעיות הקשות של מערך הכבאות שמקשות עליו לפעול ואשר פוגעות במוכנותו המבצעית; אולם הוא התייחס לבעיות אלו אך ורק בהקשרן התקציבי ולכן "גלגל" אותן לפתחם של שר האוצר וראש הממשלה; השר לא עשה מאמץ לטפל באותן בעיות דחופות וקריטיות באמצעות איתור מקורות מתוך משאבי משרד הפנים; השר גם לא עסק במהות תפקידו של מערך הכבאות - הוא לא עמד על האסטרטגיה המבצעית של המערך ובמידת מוכנותו והוא לא קבע סדר עדיפויות להשלמת החוסרים במשאביו לנוכח הסיכונים שהמערך יידרש להתמודד עמם; בכך הוא שימש למעשה כמוציא ומביא של הדרישות לתוספת תקציב. השר לא יכול להתנער מאחריותו לביצוע מעקב, בקרה ופיקוח ולהניח שהוא יכול לצאת ידי חובה על ידי דרישות מהממשלה לתוספת תקנים ותקציב, תכופות ככל שיהיו; בייחוד לנוכח העובדה שהדרישות שהגיש היו כוללניות.
"לדעת משרד מבקר המדינה, הכשלים הידועים של מערך הכבאות, אשר שבו ועלו בדוחות של הוועדות ובדוחות מבקר המדינה, היו צריכים לשמש תמרור אזהרה לשר הפנים, וחייבו אותו להיות קשוב ומעורב באופן פעיל במוכנות של המערך ולהיות ערני לאופן תפקודו ולכשירותו השוטפת; היה עליו לפעול מתוך הנחת יסוד שכיון שמדובר במערך שתכלית קיומו היא הצלת חיים חלה עליו, כשר הממונה, אחריות כפולה ומכופלת, בנוגע לתפקוד הנאות של המערך הכפוף לו וליזום פעולות שיאפשרו שיפור מידי במוכנותו.
"השר עצמו הדגיש לפני מבקר המדינה וצוותו ב-8.11.11 כי מצב הכבאות "קטסטרופאלי"; הוא ציטט גם מתוך דבריו שלו בישיבת הממשלה מ-4.7.10 כלהלן: "המצב שם [במערך הכבאות] הוא קטסטרופאלי לגמרי, כאילו אין מערך כבאות בישראל, יש שם הזנחה של 44 שנה. זה באמת מחייב טיפול מאד יסודי, רפורמה מקיפה". דווקא השימוש בביטוי "קטסטרופה" לתיאור הסכנה הנשקפת לציבור, שבו נקט השר ישי כמה וכמה פעמים, מלמד שהשר היה ער לחומרת המצב, שבגינה נשקף סיכון לחיי אדם ולרכוש. יש להצטער שאת התובנה בדבר הסכנה האמורה, שהיה ער לה, הוא לא הביא לידי ביטוי בהעמקה מצידו במוקדי הסוגיות, בקביעת סדרי עדיפות ובתרגומם לדרישת תקציבים הכרחיים שיכלו לאפשר את הטיפול הראשוני הנדרש, כפי שנסקר".
סיכומם של דברים לגבי שרי הפנים והאוצר
"עינינו הרואות כי שנים רבות עברו בלי ששרי הפנים והאוצר ומבלי שממשלות ישראל מצאו לנכון להביא את סוגיית מערך הכבאות לידי הכרעה אף כי היו ערים לצרכיו החיוניים. כפועל יוצא מכך, על אף חיוניותו של מערך הכבאות, הוא לא זכה לתשומת הלב הראויה; בכל השנים הללו נמצא המערך כחוליה החלשה ביותר במערך החירום של מדינת ישראל. רק בעקבות ביקורת המעקב על שירותי הכבאות במלחמת לבנון השנייה משנת 2010, החל שר הפנים, אליהו ישי, לקדם את המהלך לגיבוש פיתרון כולל של הסוגיה, כשהפנה אותה להכרעת ראש הממשלה, זאת בשעה שהוא המשיך לצדד בעמדתו ולפיה נדרשת תכנית תקציב מקיפה וכוללת להבראת מערך הכבאות - עמדה שבנסיבות שנוצרו הייתה בלתי אפשרית; שר האוצר מנגד, עד ששינה את עמדתו כפי שתואר לעיל, דבק אף הוא בעמדתו ולפיה הוספת תקציב למערך הכבאות מותנית בביצוע רפורמה.
"הגורמים הנוגעים לדבר - שרי הפנים והאוצר ומשרדיהם, ערים זה שנים רבות למחלוקת ביניהם וכן לחולשתו הניכרת של מערך הכבאות; ובינתיים, בלא פתרון לכך, נגרם נזק מהותי למוכנות המבצעית של מערך הכבאות שמציב סיכון ממשי לאסון המוני לחיי אדם ולרכוש. אף על פי כן, השרים לא השכילו לבצע עבודת מטה משותפת שתביא לפיתרון הבעיה, ולו באופן חלקי ולתקופת הביניים שעד ליישום הרפורמה הכוללת. מכל מקום, אופן תפקודם של שר הפנים ושר האוצר היה בו משום אזלת יד נוכח מודעות לאפשרות שאירוע חירום עלול להתרחש בכל רגע, בין שמדובר בשרפה גדולה בהר הכרמל ובין באירוע גדול אחר שבו נדרשת מעורבות של כוחות הכבאות. לרוע המזל אירוע כזה אכן התרחש קודם לתמיכה מספקת בכשירותו של מערך הכבאות.
"אף שהשר ישי שמערך הכבאות היה תחת אחריותו, היה ער לחומרת בעיית הכבאות ואף הגדירה, לא פעם, כ"קטסטרופה" הוא לא נקט צעדים חריפים שישקפו את חוסר אפשרותו לעמוד באחריות ובסמכות שמופקדות בידיו אשר נוגעות למעשה בביטחון חיי אדם והרכוש; כמו כל בעל תפקיד שיש בו סמכות ואחריות המבין שאין בכוחו לשאת באחריות המוטלת עליו והמחייבת אותו, יכול היה לשקול להסיק את המסקנות המתחייבות מכך, עד כדי עמידה על כך שתועבר אחריותו בנושאים האמורים לשר אחר בממשלה, על כל המשתמע מכך.
"ראוי היה ששר הפנים ושר האוצר יפעלו במשותף, במלוא המרץ ומתוך נחישות בלתי מתפשרת להסדרת סוגיית מערך הכבאות. אם לא היה עולה בידם לעשות כן, ראוי היה שיעמדו על כך שהסוגיה תוכרע בהקדם האפשרי אצל ראש הממשלה. הערה עקרונית זו הובאה כבר בדוח מבקר המדינה על הטיפול במחלוקות בין-משרדיות מתמשכות, שהתפרסם במאי 2011 , שעמד על הנזקים הנגרמים לציבור בכללותו בגין סחבת שנוצרת עקב אי-יישובן של מחלוקות ממושכות בין משרדים.
"בדוח תוארו מנגנונים קיימים שאמורים לסייע ביישוב המחלוקות ובכלל זה - על פי החלטת ממשלה והנחיה 40 של היועץ המשפטי לממשלה, במקרים מסוימים על השרים להביא את המחלוקת להכרעת ראש הממשלה. ואמנם רק משהובא הנושא להכרעת הממשלה, לאחר שנים רבות שבהן לא טופלה הסוגיה באופן תכליתי, ניתן מענה ביניים בנושא; היה זה רק ביולי 2010.
"לדאבון הלב רק מותם של 44 איש בשרפה בכרמל הביא לכך שהממשלה החליטה על הקצאת תקציב נוסף (בינואר 2011) שמתאים להבראת המערך ולהתנעת מהלכים לביצוע הרפורמה במערך הכבאות - העברת המערך מאחריות משרד הפנים למשרד לביטחון הפנים ולגיבוש חוק הכבאות שמעצב את מערך הכבאות מחדש כארגון מודרני שיש בכוחו לתת מענה למשימותיו.